TJSC reforma sentença e determina que plano de saúde forneça medicamento contra câncer de pulmão

Existindo indicação expressa de médico especialista quanto à imprescindibilidade do medicamento requerido para o tratamento de doença contratualmente coberta, o simples fato de se tratar de medicação não contemplada pelo rol da ANS não se apresenta como discrímen justificável para exclusão de cobertura, porquanto cediço que o rol da agência nacional de saúde suplementar é meramente exemplificativo e consiste em referência básica para a cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Com base nesta premissa, a Sexta Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado (TJSC) reformou sentença para condenar plano de saúde gerenciado pela fundação ligada a uma empresa pública de Santa Catarina a fornecer medicamento contra câncer de pulmão a uma beneficiária.

Embora em primeira instância a autora tenha obtido tutela de urgência para ter acesso ao fármaco, sentença posterior, com resolução de mérito, rejeitou os pedidos e revogou a tutela concedida, sob o fundamento de que o medicamento solicitado não é listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, “é risco excluído do contrato de plano de saúde, inexistindo dever de custeio por parte da operadora de saúde”.

Na apelação, a autora sustentou, em linhas gerais, que a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS ainda não transitou em julgado, “de modo que não se pode, com base nela, negar o tratamento requerido”.

Acrescentou que, em casos idênticos, o TJSC tem reconhecido a obrigação das operadoras de planos de saúde de “prestar os tratamentos e/ou medicamentos carecidos por seus contratantes, ainda que os mesmos não estejam devidamente previstos no rol da ANS“.

Ao analisar o caso, o relator do acórdão, desembargador André Luiz Dacol, destacou que a jurisprudência do STJ e da própria corte catarinense são firmes no entendimento segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”

Neste sentido, “entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”, ressaltou o relator.

Registrou o desembargador em seu voto:

[…]
Não se olvida da existência de entendimento recente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça de que a negativa de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS seria legítima. No entanto, a jurisprudência majoritária da Corte Superior permanece no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

Diante do quadro, o desembargador André Luiz Dacol votou por reformar a sentença, a fim de restabelecer integralmente a ordem de custeio determinada em tutela de urgência, “se ainda de serventia para a autora”, e ainda assegurar “o direito de obter o ressarcimento do valor eventualmente desembolsado com a compra do medicamento em questão, devidamente atualizado a partir do desembolso e juros da citação”.

A votação foi unânime. Participaram do julgamento, realizado no dia 16 de março, a desembargadora Denise Volpato e o desembargador Stanley da Silva Braga.

Apelação número 5005104-27.2020.8.24.0038/SC

Fonte: JusCatarina