Reembolso de planos amplia debate sobre direito dos pacientes e de operadoras

A decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no dia 22/11 de que planos de saúde só precisam reembolsar exames e consultas se houver pagamento direto por parte dos pacientes provocou debate em torno dos direitos dos consumidores e das operadoras. Os ministros reformaram o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que a prática era possível.

Um dos argumentos do relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, é de que não estava estabelecido, de fato, o direito ao reembolso, mas uma mera expectativa dele. “O direito ao reembolso depende por pressuposto lógico que o beneficiário tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos previstos na Lei de Planos de Saúde. Antes disso, mera expectativa de direito”, afirmou o relator em seu voto.

O caso — REsp 1.959.929/SP (2021/0021933-3) — se refere a uma ação da Notre Dame Intermédica Saúde S/A contra a Clínica Corpo Saudável e o laboratório Bem Estar Serviços e Diagnósticos, que realizavam consultas e exames sem pagamento prévio. Quando a operadora liberava o valor, o reembolso era repassado para as empresas.

“Se o usuário não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia, o negócio jurídico firmado entre a clínica, o laboratório e os segurados, cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso, operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito”, sustentou Bellizze. Os demais magistrados seguiram o entendimento dele, levando a uma decisão unânime.

Debate

Nesse sentido, a advogada Ingrid Belian vê a decisão como acertada: “A  decisão do STJ está de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, porque restabelece as regras de quem pode fazer e solicitar o reembolso e as normas diferenciadas para clínicas credenciadas ou não”, comenta a especialista em Direito Médico e em Bioética.

Na avaliação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que representa mais de 100 operadoras, a prática de pedir reembolso antes que o pagamento tenha sido de fato feito representa uma espécie de fraude:

“É uma fraude processual, porque o reembolso é caracterizado a partir do pagamento: você reembolsa alguém que pagou alguma coisa. Então, você não pode ter um reembolso de um serviço pelo qual não pagou. A relação contratual é do beneficiário com a operadora. As clínicas particulares que não são credenciadas não têm essa relação”, disse ao JOTA o presidente da Unidas, Anderson Mendes.

Apesar da pressuposição de que o reembolso só existiria após o prévio desembolso, tal posicionamento poderia ir na contramão do direito dos consumidores:

“Existe essa pressuposição lógica que está de acordo com a sistemática, só que essa decisão pode vir a impactar a livre escolha do paciente. Alguns deles não têm como desembolsar previamente o valor de um procedimento cirúrgico, por exemplo”, diz a advogada Thaís Maia, sócia do Maia & Munhoz Consultoria e Advocacia em Biodireito e Saúde.

MELISSA DUARTE – Repórter do JOTA na cobertura de Saúde nos Três Poderes.